Pflegegradhilfe

Was bedeutet Pflegebedürftigkeit?

Pflegebedürftig sind Menschen, die aufgrund gesundheitlicher Einschränkungen ihren Alltag nicht mehr vollständig eigenständig bewältigen können und deshalb auf Hilfe angewiesen sind. Dabei kann die Selbstständigkeit in verschiedenen Bereichen des täglichen Lebens beeinträchtigt sein.

Zur Feststellung des Pflegegrades werden folgende sechs Lebensbereiche berücksichtigt:

1. Mobilität
   Inwieweit kann sich die Person eigenständig bewegen, etwa vom Bett zum Stuhl, beim Aufstehen oder Treppensteigen?

2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
   Wie gut gelingt es, sich örtlich und zeitlich zu orientieren, Entscheidungen zu treffen oder sich mitzuteilen?

3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
   Besteht ein Unterstützungsbedarf aufgrund von z. B. ängstlichem, aggressivem oder sonst auffälligem Verhalten?

4. Selbstversorgung
   Wie gut kann sich die betroffene Person selbst waschen, anziehen, essen und trinken?

5. Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen
   Benötigt die Person Hilfe bei medizinischen Maßnahmen wie z. B. der Medikamenteneinnahme, beim Verbandswechsel oder bei regelmäßigen Behandlungen?

6. Gestaltung des Alltags und Pflege sozialer Kontakte
   Wie eigenständig kann die Person ihren Tag strukturieren, Interessen nachgehen oder mit anderen Menschen in Kontakt treten?

Auf Basis der Einschätzung in diesen Bereichen wird anschließend ein Pflegegrad von 1 bis 5 zugeordnet.

Pflegeleistungen beantragen – so funktioniert es

Ein Antrag auf Pflegeleistungen kann entweder von der betroffenen Person selbst gestellt werden oder – mit entsprechender Vollmacht – durch eine bevollmächtigte Person bei der Pflegekasse.

Zuständig ist immer die Pflegekasse der versicherten Person. Wer gesetzlich krankenversichert ist, ist automatisch auch bei der zugehörigen Pflegekasse versichert. Es genügt bereits eine formlose Mitteilung – schriftlich oder telefonisch –, um den Antrag auf Pflegeleistungen in Gang zu setzen. Der Zeitpunkt dieser Mitteilung ist wichtig, da er den Beginn der Leistungsgewährung bestimmt.

In besonders eiligen Fällen, etwa direkt nach einem Krankenhaus- oder Reha-Aufenthalt, kann zunächst ein Pflegegutachten anhand der vorliegenden Unterlagen erstellt werden. Die ausführliche persönliche Begutachtung findet dann zu einem späteren Zeitpunkt im häuslichen Umfeld statt.

Das passiert nach dem Antrag

Nachdem ein Antrag auf Pflegeleistungen gestellt wurde, beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst mit der Erstellung eines Gutachtens. Dieser nimmt anschließend schriftlich oder telefonisch Kontakt auf, um einen Termin für die Begutachtung zu vereinbaren – in der Regel bei Ihnen zu Hause.

Es ist von Vorteil, wenn bei diesem Termin auch Personen anwesend sind, die Sie regelmäßig pflegen oder unterstützen – etwa Angehörige, Freunde, Nachbarn oder eine gesetzlich bestellte Betreuungsperson.

Für die Begutachtung sollten Sie möglichst alle relevanten Unterlagen bereithalten. Dazu zählen z. B. ärztliche Berichte (vom Haus- oder Facharzt), ein aktueller Medikamentenplan sowie ein eventueller Entlassungsbericht aus dem Krankenhaus. Falls Sie von einem Pflegedienst betreut werden, legen Sie bitte auch die Pflegedokumentation vor.

Was passiert bei der Begutachtung?

Die Begutachtung erfolgt in der Regel in Form eines persönlichen Gesprächs mit einer Gutachterin oder einem Gutachter des Medizinischen Dienstes – meist im Rahmen eines Hausbesuchs, alternativ auch telefonisch. Ziel ist es, einzuschätzen, wie selbstständig Sie Ihren Alltag bewältigen können und in welchen Bereichen Sie auf Unterstützung angewiesen sind.

Die Begutachtung wird von speziell geschultem Fachpersonal durchgeführt – entweder durch Pflegefachkräfte oder Ärztinnen und Ärzte. Während des Gesprächs sollten Sie offen schildern, bei welchen alltäglichen Aufgaben Sie Schwierigkeiten haben und welche gesundheitlichen oder pflegerischen Einschränkungen bestehen. Es ist hilfreich, wenn eine Person anwesend ist, die Sie regelmäßig unterstützt und Ihre Situation gut kennt.

Außerdem wird geprüft, ob bestimmte Hilfsmittel oder Maßnahmen – etwa zur Rehabilitation oder Vorbeugung – sinnvoll sein könnten, um Ihre Selbstständigkeit möglichst lange zu erhalten oder zu verbessern. Die Begutachtung kann bis zu einer Stunde dauern.

Besonderheiten bei der Begutachtung bei Demenz

Im Rahmen der Pflegebegutachtung werden sowohl körperliche als auch geistige und psychische Einschränkungen gleichermaßen berücksichtigt. Das stellt sicher, dass auch Menschen mit Demenz oder anderen gerontopsychiatrischen Erkrankungen Zugang zu Leistungen der Pflegeversicherung erhalten können.

Bei einem Hausbesuch führt die Gutachterin oder der Gutachter auch mit der demenzerkrankten Person ein Gespräch – selbst dann, wenn die Kommunikation durch die Erkrankung erschwert ist. Ergänzend werden wichtige Informationen im Anschluss mit den anwesenden Angehörigen oder Betreuungspersonen besprochen, um ein möglichst vollständiges Bild der Pflegesituation zu erhalten.

Nach der Begutachtung: Wie geht es weiter?

Die Gutachterin oder der Gutachter des Medizinischen Dienstes dokumentiert die Ergebnisse der Begutachtung in einem ausführlichen Bericht, der an die Pflegekasse übermittelt wird.

Wenn sich während der Begutachtung zeigt, dass bestimmte Hilfsmittel oder vorbeugende bzw. rehabilitative Maßnahmen Ihre Selbstständigkeit fördern könnten, wird diese Information – mit Ihrem Einverständnis – ebenfalls an die Pflegekasse weitergegeben.

Anschließend erhalten Sie von der Pflegekasse einen offiziellen Bescheid, in dem Ihr Pflegegrad und die bewilligten Leistungen aufgeführt sind. Auf Wunsch wird Ihnen auch das vollständige Gutachten des Medizinischen Dienstes zur Verfügung gestellt.

Von der Antragstellung bis zur Zustellung des Bescheids vergehen in der Regel bis zu 25 Arbeitstage.

Was tun bei Unzufriedenheit mit dem Bescheid?

Sollten Sie mit der Entscheidung der Pflegekasse nicht einverstanden sein, haben Sie die Möglichkeit, innerhalb eines Monats nach Erhalt des Bescheids Widerspruch einzulegen. Der Widerspruch ist direkt an die zuständige Pflegekasse zu richten.